福岡県筑後市和泉 | むし歯と歯周病の予防、入れ歯とインプラント治療で 最善の歯科治療を追求

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新型コロナウイルス感染拡大防止のため、以下の項目に当てはまることがある場合は、来院をご遠慮いただきますようよろしくお願いいたします。
1.ご本人か同居中もしくはよく会う人に過去14日以内に旅行など海外渡航歴・他県からの移動がある方

2.過去14日以内に、ご自身に以下の症状などがある方

1)風邪をひいた
2)37.0℃以上の発熱
3)せき
4)鼻水・鼻づまり
5)のどの痛み
6)味がわかりづらい
7)においがわかりづらい
8)強いだるさ

3.過去14日以内に同居する人が自宅隔離(待機)を要請されている方

4.過去14日以内に大人数が集まる集会などに参加したことがある方

5.過去14日以内に発熱や呼吸器の問題を抱えている人と接触した方

6.過去14日以内に海外から来た人と接触した方


住所

携帯電話No.

当院をお知りになった理由をお聞かせください(複数回答可)
知人・家族からの紹介看板を見て建物を見てかかりつけタウンページを見てホームページを見て近いからその他
今回は、どうなさいましたか?
歯が痛いむし歯があるあごが痛い歯ぐきから血や膿がでる口臭がある口の中にできものがある入れ歯が合わない/入れ歯を入れたい歯ぐき(顔)がはれている歯石を取りたい検診をしてほしいその他
次の病気に関係ありましたらチェックしてください(複数回答可)
特になし糖尿病心臓病高血圧骨粗鬆症腎臓病 肝臓病結核肝炎血液病 その他

ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。

お気軽にお問い合わせください TEL 0942-42-1515 09:00~12:30/14:00~19:00
土曜日は15:30まで [休診:日曜、祝祭日 ]

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